法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿，职 务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
受委托人：
姓名：＿＿＿＿＿＿＿，工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿，工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿职务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿现委托上列受委托人在我单位与＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿纠纷一案中，作为我方诉讼代理人 。
代理人＿＿＿＿＿＿＿的代理权限为：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
委托单位：＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章）
法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿（签名或盖章）
＿＿年＿＿月＿＿日
委托人姓名：
性别：
民族
出生·年 月
现住址：
身份证号码：
电话：
受委托人姓名： 性别： 民族 年 月出
身份证号码：
电话：
现委托 在 纠纷中生
现住址：，作为本人特别授权代理人 。
代理权限：特别授权代理 。
委托权限如下：起诉、立案、代收、递交本案法律文书，申请撤诉，承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉，执行判决、退货、收款等 。
委托人：
受委托人：
年 月 日

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