医疗机构执业申请书

口腔诊所执业申请书
申请单位名称：**口腔诊所法人代表：** 身份证号码：负责人：身份证号码：牙科诊所现址：
一、申请单位基本情况
**口腔诊所位于丰田乡本街，服务范围包括丰田乡九个自然村，服务人口2万多名，服务半径60千米，距离最近的牙科诊所30千米，主要为周边群众提供牙齿镶复和治疗服务。二、主要医疗设备
诊所目前拥有的主要医疗设备如下：
牙科综合治疗台洁牙机光固化机高压灭菌设备 X-光机
听诊器血压计紫外线灯体温计
吸痰器
无菌柜健康档案柜药品柜
桌椅治疗盘健康宣传版处置台有盖污物桶
医用储槽有盖方盘
应急照明设施微机及网络系统打印机
三、拟设牙科诊所名称、选址、功能、任务、服务半径
名称：**口腔诊所选址：
功能：牙齿镶复和治疗服务。
四、拟设牙科诊所的服务方式、时间、诊疗科目
服务方式是以门诊为主。服务时间是8小时开诊。
诊疗科目包括：牙齿镶复、治疗、矫正和预防保健。五、拟设牙科诊所的人员配备
牙科诊所的人员配备：达到牙科诊所的人员配备要求，共有医师一名，护士一名。
六、拟设牙科诊所的仪器和设备配备：
在牙馆原有医疗设备的基础上，增添和更新部分医疗设备，达到牙科诊所的设备配备要求，满足基本医疗的需要。
七、拟设牙科诊所与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：
服务半径区域内无其他医疗机构，我们将全心全意为周边群众服好务，以本乡镇医院为主导共同搞好本地区的医疗卫生服务。八、拟设牙科诊所的医疗废弃物处理：
医疗废弃物由乡卫生院统一收集进行特殊处理，不会对周围环境造成污染。九、牙科诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况：
牙科诊所的通讯通过电信部门的固定电话、手机进行对外和对内联络；供电系统拟设专线双路供电，上下水道采用符合牙科诊所建筑标准要求的管道铺设。消防设施按牙科诊所建筑消防标准设置，由消防部门验收合格方可使用。
申请单位：**口腔诊所申请人：**
申请日期：2019年3月14日
县卫生局领导：
我是百姓中西医诊所的法定代表人，此为申请医疗机构执业。本人将诊所的《医疗机构执业许可证》、《医师执业证》、《医师资格证》、《护士执业证》、《护士资格证》上交贵局予以检验审核。特此申请，谢谢指导！
申请人：
成立时间：20xx年5月13日

医疗机构执业申请书

申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于20xx年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。