怎么理解医保支付标准医保支付

新医改和支付标准制度的政策目标不应为“唯控费论”，但兼顾和平衡多方利益确实太烧脑！目前来看，如何评估模式优劣？

方法/步骤药品医保支付标准并非“医保定价”，作为医保基金和患者共同就某一药品向提供方（医疗机构、零售药店）结算费用基准，其本质是为医保目录内药品消费设定补偿标准，通过与药品采购等相关政策的衔接配合，对药品价格发挥市场调控引导作用，达到“发现市场真实价格、引导价格合理形成”的制度目标。
域外国家大多按通用名制定药品医保支付标准，即“一通用名，一医保支付标准” 。与之相对应，其结算模式按“支付标准”统一结算。即就同一通用名药品，不同厂牌可能有不同市场零售价格，但医保基金仅支付标准以下的部分，药品零售价格高于医保支付标准部分需由患者自付。
我国药品一致性评价制度尚在起步阶段，同通用名药品多家企业生产的情况较为普遍。截至2014年，我国CFDA共颁发17.2万个药品批准文号，药品市场流通药品品种共1.5万种，这些生产企业通常在研发能力、生产工艺、生产设备等方面差异较大，导致我国同通用名药品质量和疗效呈梯度化分布。
因此，我国医保支付标准形成机制“三阶段”发展路径，以体现对不同质量药品的价格控制和市场引导作用。根据药品医保支付标准分阶段形成机制，其结算模式也应作出配套化设计，笔者认为可分为“按厂牌”支付和“按通用名”支付两种结算模式。

按厂牌”支付
一、药品零售价低于支付标准
结算模式
国际通行结算模式是将药品差价收益直接或间接全部归医疗机构或药店所有。该处理模式允许零售价与支付标准之间的价格差作为医疗机构的合理利润，激励医疗机构主动与企业议价。也就是说，医保机构以支付标准为基准向医疗机构结算费用，参保患者则按零售价格结算费用。

利弊分析

二、药品零售价高于支付标准
结算模式
“按厂牌支付”阶段，每个厂牌药品的支付标准根据购销的量价数据，采用量价加权平均法并结合分位数法、中标数据等因素制定，从而保证同通用名项下的高质量药品相应获得较高支付标准（即其品牌溢价部分也包含在医保支付标准中），在该情况下，笔者认为原则上药品的零售价格不得高于支付标准。
若出现零售价高于支付标准，则高出部分应由医疗机构全部承担，医保基金和患者按支付标准向医院结算。对于由市场供应等特殊因素使得医疗机构在药品采购时不能议价成功，同时药品临床必需且无替代的特殊情况，患者可以实际售价向医院结算，与医疗机构共同承担高出部分。
利弊分析

按通用名”支付
一、药品零售价低于支付标准
结算模式与利弊分析与“按厂牌”支付是一致的。
若高出部分由患者承担，是否损害患者刚性福利？为此，有部分专家和学者主张，“按通用名支付阶段，高出支付标准部分应由医院与患者共同承担” 。笔者认为，上述制度设计不符合我国基本医疗保险体系“保基本、广覆盖”基本原则。在药品已全部通过一致性评价的前提下，理论上说，品牌原研药与仿制药质量接近一致，因此对其品牌溢价部分理应由患者自行承担。
按通用名支付阶段，如果高出支付标准部分应由医院与患者共同承担，将产生以下负效应：
1、医疗机构：抑制高品质药物的采购需求。
国外实践表明，实施一致性评价制度后，原研药和高仿药等高品质药物的采购价格仍然普遍高于普通仿制药，甚至可能高于支付标准。若高出部分由医院承担，医院必然亏损经营，除非有国家财政补贴，否则医疗机构对原研药和高仿药采购需求必然大幅下降，甚至出现不采购、不进药（断货）的情况。
2、患者：用药选择权利受限。
对消费者而言，由于市场和医院不出售高品质药物，患者自费选择高品质药品权利被剥夺，多元的医疗需求得不到满足，药品可及性受到影响，当然也无法发挥药品医保支付标准优质优价的引导作用。
3、生产企业：消极生产，转移目标市场。
医疗机构将大力与药品生产企业进行杀价，部分企业会通过使用低价劣质的生产原料、忽视药品储存的严苛条件甚至减少药品主要活性成分含量等方式来降低生产成本；而部分为维持品牌和质量的企业将放弃公立医院市场，转战零售药店、民营医院等标外市场，或直接放弃无利可图但有利于患者的药品。