病历书写规范试题精选8份(18)

的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处
A 。一级护理的病人 B 。危重病人 C 。病情可能变化的病人 D 。当天术后
的病人 E 。医院内感染的病人
5、现病史资料包括
A 。发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B 。伴随症状 C 。诊疗经过及结
果 D 。与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E 。性别、年龄、职业
6、住院志的书写形式包括
A 。入院记录 B 。再次或多次入院记录 C 。24小时内
入出院记录 D 。24小时内入院死亡记录 E 。死亡病例讨论
记录
7、使用人体植入物或特殊物品时应记录
A 。名称 B 。型号 C 。使用数量 D 。厂家 E 。
地址
8、死亡病例讨论记录讨论的资料包括
A 。疾病的诊断 B 。疾病的治疗 C 。死亡原因 D 。死亡诊断 E 。死
亡时光
9、输血治疗之情同意书记录的资料包括
A 。住院病历号 B 。诊断 C 。输血指征 D 。输血前有关检查
E 。医师签名并填写日期
10、门诊病历包含
A 。病历首页 B 。病历记录 C 。检查单 D 。检查报告单
E 。医学影像检查治疗
决定题：每题2分：共20分
1、医嘱资料前应空两格。

2、主诉书写字数应不超过18个字。

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。

4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区
别
5、日常病程记录可由经治医师书写也可由进修、实习医务人员或试用期医务
人员书写但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内由科主任、主任医师或具有副主
任医师以上专业技术任职资格的医师主持对死亡病例进行讨论、分析的记录。
7、病危重通知书是指患者病情危、重时由经治医师或值班医师向患者告
知病情并由患者签名的医疗文书。
8、临床医生从正式进入临床工作起2整年以上才循序使用打印病历。

9、长期医嘱单一般不应超过2页当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医
嘱。
10、三级医院留住观察时光不应超过48小时二级医院不超过72小时。

填空题：每题2分：共20分
1、手术记录应在小时内由(完成特殊状况下由第一助手书写经审阅后签名。
2、上级医师查房每周不少于次组织医师首次查房记录应于患者入院小时内完成副主任、主任医师负责首次查房者应于小时内完成。
3、交班记录应在交班前由书写完成接班记录应由接班医师于接班后小时内完成。
4、病历书写应遵循、、、、的原则。
5、病历书写同一页中如果修改超过处或累计超过个字应重新书写。