病历书写规范试题精选8份(20)

一、填空题：
1、医师书写病历及签署有关医学证明文件务必______   并按照规定及时书写相关医学文书不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、各种病历资料完成的时限
①、门急诊病历：__________________。
②、抢救记录：抢救结束后______ 小时内。
③、首次病程记录：_____   小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： _____ 小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录： _____ 小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：______   内完成。
⑦、化验单、影像资料结果出来后 _____ 小时内归入病历。
⑧、病案首页： _____ 小时内完成。
3、手术记录应当由______ 书写特殊状况下由第一助手书写时应有______ 签名。
4、既往史资料：包括一般健康状况、疾病史、______   、预防接种史、____________ 、输血史、食物或____________ 等。
5、诊断应尽可能包括病因诊断、____________ 、____________ 、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
6、病历书写的基本原则：______ ______ ______ ______ ______ ______。
7、新规范细化了入院记录中的______ ______ ______ ______ 的具体书写资料。
二、简答题：
1、出院记录资料主要包括哪些？
答：入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。
2、疾病诊断的书写顺序？
①、主要治疗的疾病在前未治的疾病及陈旧性状况在后。
②、严重的疾病在前轻微的疾病在后。
③、本科疾病在前他科疾病在后。
④、对于一个复杂的疾病诊断的填写病因在前症状在后。
3、有创诊疗操作记录的主要资料？
答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明操作医师签名。
4、首次病程记录与以往有何不一样之处？
答：
①、细化了首次病程记录中病例特点拟诊讨论诊断依据与鉴别诊断诊疗计划的资料。
②、增加了“拟诊讨论”名词。
③、诊断明确者能够不写鉴别诊断。