病历管理制度参考6则( 三 ) 「问人人知识网」

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价个性是重视对病历内涵质量的审查。
(二)贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的各项要求注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
(三)加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写如第一助手为进修医师须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成因抢救患者未能及时完成的有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
3、新入院患者48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录并加以注明。
4、重危患者的病程记录每一天至少1次病情发生变化时随时记录记录时间应具体到分钟。对病重患者至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴严禁丢失。外院的医疗文件如作为诊断和治疗依据应将相关资料记入病程记录同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料如需作为诊断或治疗依据时应请本院相关科室医师会诊写出书面会诊意见存于本院住院病历中。
(四)、出院病历一般应在3天内归档特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周并及时报病案室登记备案。
(五)、加强病历安全保管防止损坏、丢失、被盗等复印病历时应由医护人员护送或在病案室由专人复印。
病历管理制度三：
第一条：为了加强医疗机构病历管理保证病历资料客观、真实、完整根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规制定本规定。
第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条：医疗机构应当建立病历管理制度设置专门部门或者配备专(兼)职人员具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。